领用人

联系电话

实验教师

暂存房间

领用原因： （课程或项目、学生数等）

剩余试剂及废液处置情况

处置人：

、处置日期：

领用人承诺：我们将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度，切实做好危险化学品的申领、存贮、使用、标识、处置等工作，建立台账，并及时更新，坚决杜绝被盗、丢失、误领、误用等事件发生，确保危险化学品的使用安全。

领用人签名：

生化分中心负责人审核：

实验中心负责人审核：

发放人

发放日期